CUESTIONARIO

Estadíos de las úlceras por presión y diferencia con el pie de diabético

PREÚLCERA

ESTADÍO I

ESTADÍO II

 ESTADÍO III

 ESTADÍO IV

PIE DE DIABÉTICO

El pie de diabético es consecuencia de una microangiopatía que se produce en las personas que padecen diabetes mellitus. Angiopatía diabética es una enfermedad de los vasos sanguíneos que se caracteriza por una proliferación del endotelio y espesor de la membrana basal de los capilares y pequeños vasos sanguíneos. 

Ese espesamiento causa tal reducción de flujo sanguíneo, especialmente en las extremidades del individuo, que aparece gangrena que requiere amputación, por lo general de los dedos del pie o del pie mismo.

Información extraída de:

• WIKIPEDIA. Angiopatía diabética. Web site: http://es.wikipedia.org/wiki/Angiopat%C3%ADa_diab%C3%A9tica

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PAE: Úlceras por presión

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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Realizando una buena técnica y cuidado, se puede evitar la aparición de las úlceras por presión. Es posible conseguir que no aparezcan:

1. Valorando y cuidando la piel cada día. Hay que revisarla, limpiarla e hidratarla.

2. Controlando la incontinencia. Es necesario aplicar productos para controlar la humedad y usar ropa de tejidos naturales.

3. Aportando nutrientes y líquidos. Debe ofrecerse al paciente una dieta equilibrada y muchos líquidos.

4. Disminuyendo la presión. Hay que estimular la actividad, hacer masajes, movilizaciones y cambios de postura y usar colchones y cojines especiales y sistemas de protección local.

1. CUIDADO DE LA PIEL

Hay que hacer una inspección diaria y observar especialmente las zonas de mayor riesgo:

• Relieves óseos (sacro, caderas, talones, tobillos, codos).

• Partes del cuerpo en contacto con humedad por incontinencia, transpiración, estomas, secreciones...

• Piel seca y cicatrices (de úlceras por presión anteriores o de otras heridas).

Es imprescindible detectar zonas rojas, rozaduras, ampollas y pérdida de piel.

Las piel se ha de mantener limpia y seca, realizando una higiene diaria con agua tibia y jabón y un correcto aclarado, especialmente en las zonas de pliegues. La posterior aplicación de crema ayuda a hidratar la piel y evita la aparición de grietas y escozor.

Si hay heridas en la piel, se debe valorar el uso de apósitos.

2.CONTROLAR LA INCONTINENCIA

La piel de las zonas que están en contacto con la humedad es más frágil porque esta la reblandece. Si aparece una herida, es más probable que se infecte

• En el caso de que el paciente sufra incontinencia urinaria o fecal, es necesario utilizar el dispositivo más adecuado para evitar la humedad (pañales absorbentes, sondas, colectores o tapones rectales), que debe cambiarse siempre que sea necesario.

• En cada cambio de dispositivo hay que hacer una higiene correcta de la piel, limpiando e hidratando bien la zona circundante.

Si el paciente tiene diarrea, se debe informar de ello al personal de enfermería para que valore la necesidad de aplicar cremas de barrera.

• Utilice sábanas y ropa interior de tejidos naturales y suaves (algodón), y manténgalas limpias, secas y sin arrugas.

3. APORTE DE LÍQUIDOS Y NUTRIENTES

Se ha de realizar una dieta equilibrada

• Debe contener el tipo de alimentos y la cantidad necesaria que aporten los nutrientes que se necesitan, evitando el sobrepeso o la pérdida de peso excesiva.

• Es importante asegurar el aporte diario de proteínas (carne, pescado, huevos y lácteos), vitaminas y minerales (frutas, verduras y hortalizas frescas).

• La alimentación equilibrada es imprescindible para el tratamiento de las úlceras. Si no hay un aporte adecuado de nutrientes, el organismo es más vulnerable a la infección y el proceso de reparación de los tejidos se lleva a cabo con mayor dificultad.

En cuanto al aporte de líquidos:

• Hay que ofrecer al paciente muchos líquidos (agua, zumos, infusiones): debe beber al menos un litro y medio al día.

4. DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN

Es importante la actividad

• Si el paciente puede hacer movilizaciones por sí mismo, hay que fomentar y facilitar la movilidad y la actividad física, en la medida de lo posible. Si debe permanecer mucho tiempo sentado o encamado y puede movilizarse, se le recomendará que cambie los puntos de apoyo cada 15 o 30 minutos.

• Si el paciente no puede realizar las movilizaciones por sí mismo, será el personal de Enfermerá quien realice los movimientos y masajes necesarios para evitar la atrofia muscular y la falta de riego sanguíneo.

Cambios de postura

Los cambios de postura son imprescindibles tanto en la prevención como en el tratamiento de las úlceras por presión.

• Si no puede hacerlo por sí mismo, el personal sanitario será quien ayude al paciente a cambiar de postura, lo cual se debe realizar cada 2 o 3 horas.

• Se ha de mantener la alineación del cuerpo del paciente y al movilizarlo hay que seguir una rotación establecida, sin arrastrar el cuerpo del paciente (se utiliza una sábana doblada).

• Si el paciente está tumbado boca arriba: la cabecera de la cama debe estar lo más plana posible y se han de colocar cojines bajo las piernas, dejando los talones al aire.

• Si el paciente está tumbado de costado: se ha de colocar una almohada paralela a la espalda, una entre las piernas y sacar el hombro sobre el que se apoya el cuerpo.

• Si el paciente está sentado: la espalda ha de estar lo más recta posible, se ha de descargar la presión de las nalgas cada 15 minutos (con ayuda si el paciente la requiere) y hay que utilizar cojines especiales que alivien la presión.

En el mercado se pueden encontrar superficies especiales que ayudan a disminuir la presión. No obstante, estas no sustituyen los cambios de postura, que deben hacerse siempre

Sistemas de protección local

En las zonas con riesgo especial para desarrollar úlceras por presión se pueden utilizar sistemas de protección local (apósitos, taloneras y coderas). Estos dispositivos deben cumplir los requisitos siguientes:

• Facilidad para retirarlos, con el fin de revisar la piel cada día.

• Suavidad, para que no irriten la piel.

• Forma de sujeción que no presione la zona.

¿Qué hacer en caso de que aparezcan úlceras?

Si esto ocurre, se deben reforzar las medidas de prevención, ya que hay riesgo de que aparezcan más úlceras. El personal de Enfermería diseñará un plan de cuidados para el control y el seguimiento de la úlcera, e informará al paciente y sus familiares sobre los aspectos a observar:

• Mal olor de la úlcera

• Dolor en la zona ulcerada

• Zona alrededor de la úlcera enrojecida o caliente

• Líquido que sobresale del apósito

• Fiebre

También le enseñará cómo hacer una cura cuando sea necesaria.

En cuanto al plan de cuidados de Enfermería, este dependerá del estadío en el que se encuentre la úlcera. 

• En el estadío I se realizará la cura limpiando con suero fisiológico y utilizando productos específicos (pasta, apósitos y soluciones). Se ha de realizar almohadillado si procede. 
• En el estadío II la cura además de la limpieza con suero fisiológico y los productos específicos, se debe atravesar la ampolla para drenar el líquido, pero no quitarla.
• En el estadío III hay que realizar una limpieza de arrastre con suero fisiológico y actuar según la característica que presente la úlcera: necrosis (seca o húmeda), en cuyo caso hay que desbridar; exudación, de la cual hay que realizar una absorción, pues puede ser purulenta; y cavitación, es decir, rellenar el lecho de la úlcera con productos específicos.
• En el estadío IV las medidas son básicamente las mismas que en el estadío III: limpieza de arrastre con suero fisiológico, desbridación para retirar el tejido necrótico en la medida de lo posible, absorción de la exudación si existe y cavitación del lecho de la úlcera.

En caso de que se produzca dolor, se ha de consultar con el médico la posibilidad de utilizar analgésicos antes de la cura.

Información extraída de:

• IBSALUT. Úlceras por presión. Web site: http://www.ibsalut.es/ibsalut/es/ciudadania/salud/guia-de-curas/ulceras-por-presion
• Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión. INSALUD. Madrid (1996)

INTRODUCCIÓN

¿Qué son las úlceras por presión?

Las úlceras por presión, antiguamente mal llamadas úlceras por decúbito, las definimos como una “lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, muscular u ósea, producida por presiones prolongadas o por fricciones entre planos duros (salientes óseos  y lugar donde se apoya el paciente)”.

Las úlceras no son heridas (traumatismos o heridas quirúrgicas) y se deben a una falta de aporte de sangre. Una herida duele, mientras que una úlcera solo duele cuando se manipula. Además la herida se cura y la úlcera tiende a persistir por la falta de aporte de sangre. Estas pueden durar mucho tiempo, incluso años.

Etiología úlceras por presión

• Poca intensidad mantenida durante largo tiempo.
• Mucha intensidad durante poco tiempo.

Debemos diferenciar entre:

• Presión: fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel. (HORIZONTAL). Presión: > a 16 – 32 mmHg (presión oncótica).
• Fricción: fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel. (SEMI FOWLER).
• Pinzamiento vascular: combina efectos de presión y fricción.

Factores desencadenantes:

A)   Fisiopatológicos:

·     Lesiones cutáneas: edemas, sequedad de piel, atrofia…

·    Alteraciones transporte O₂: vasculares, cardio-pulmonares.

·   Deficiencias nutricionales: caquexia, obesidad, deshidratación, hipoproteinemia (falta de proteínas, sobre todo albúminas), falta de vitaminas (vit. C), falta de oligoelementos.

·      Trastornos inmunológicos: cáncer, infección…

·      Deficiencias motoras: compresiones medulares, parálisis, paresias…

·      Deficiencias sensoriales: ↓sensación dolorosa…

·      Alteración conciencia: estupor, confusión, cama…

·      Alteración eliminación: incontinencias urinarias/fecales…

B)   Derivados del tratamiento (yatrogénicos):

·         Inmovilidad: fracturas, postcirugía, yesos, respiradores, tracciones.

·         Inmunosupresores: corticoides, psicotrópicos, citostáticos, radioterapia.

·         Sondajes: vesical, nasogástrico.

C)   Situaciones personales, ambientales, hábitos:

·         Inmovilidad: por dolor, fatiga, estrés…

·         Arrugas: en ropa de cama, camisón, pijama…

·         Falta o exceso de higiene: jabones, alcoholes, antisépticos inadecuados…

·         Tabaco.

D)   Edad:

·       Ancianidad: Pérdida de elasticidad de piel, seca, atrófica; movilidad restringida; síndromes geriátricos: ACV, incontinencias, demencias, caídas…

Clasificación ulceras por presión

La piel tiene tres capas:

· Epidermis. Es la más superficial. A su vez tiene más capas. No tiene vasos de ningún tipo ni receptores de sensibilidad.

· Dermis. Capa media. Hay capilares, arteriolas, receptores, folículo piloso, glándulas, etc.

· Hipodermis o tejido celular subcutáneo. Debajo de esta estructura están los músculos, los huesos, las vísceras...

Hay un único estadio reversible, en el que si quitamos la presión, desaparece la úlcera; es el llamado estadio de preúlcera. Este no se considera úlcera como tal y sólo afecta a la epidermis.

Los cuatro estadios irreversibles son:

• Estadio I: afecta a la epidermis entera.
• Estadio II: se afecta epidermis entera y parte superficial de la dermis.
• Estadio III: se afectan las tres capas.
• Estadio IV: afectación de todas las capas y además, se afectan estructuras/tejidos subyacentes.

PREÚLCERA

• Eritema que desaparece al cesar la presión (cambio en la coloración de la piel).

ESTADIO I

• Eritema que no desaparece tras presión.
• Macroscópicamente: piel intacta (eritema, edema, induración, calor local e insensibilidad, etc.).

ESTADIO II

• Pérdida parcial de piel que afecta epidermis y/o dermis. 
• Macroscópicamente: ulcera superficial: aspecto cráter superficial, flictena, etc.

ESTADIO III

• Pérdida total del grosor de la piel afecta epidermis, dermis, tejido celular, respetando FASCIA.
• Macroscópicamente: úlcera profunda con aspecto de cráter profundo.
• Todas ellas, junto con las del estadio IV, van a estar colonizadas por gérmenes y generalmente infectadas. Pueden aparecer exudados purulentos.

ESTADIO IV

·       Pérdida total del grosor de la piel con destrucción masiva, necrosis tisular o daño en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular…).

·       Macroscópicamente: úlcera profunda, escara.